医保智能审核系统

SCHEME INTRODUCTION

方案介绍

系统根据临床诊疗、药学以及医保政策规范设置审核规则，采用信息化的审核引擎，实现全面、全过程监控与评价医疗服务行为、医保政策执行情况，审核可延伸至医院的医生工作站，在医生开具医嘱时即时提示，做到事前管控，从源头尽可能避免一些违反医保报销政策情况的出现，协助医院降低管理成本与风险，规范医院收费和诊疗行为。

审核流程

review process

前置审核

与HIS集成，医生开立医嘱时即可对医嘱中超临床规则和超医保规则的医嘱进行实时分析并给予警示，减少或避免医嘱中的不合理用药和违规诊疗行为，从源头降低医院管理成本。

事中管理

对接在院病人医嘱数据进行智能审核和多维综合分析，同时提供分析报告，对事中在院病人医保药品和诊疗项目的疑似违规数量及金额直观展示，满足医院对合理诊疗的监管要求。

事后监管

医保审核结果一键导入生成待申诉清单，对接院内EMR、PACS、病理、LIS等系统数据，根据医保审核规则智能化生成申诉资料，辅助医师精准申诉，最大化避免医院亏损，同时减轻医保人员工作压力。针对终审结果制定院内医保绩效奖金扣减方案，根据扣款发生医嘱的开单科室及执行科室按照不同权重类别分摊，为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。为医院绩效奖金扣减评定提供依据。

功能展示

CONSTRUCTION CONTENT

审核规则维护

根据医保政策和医院实际情况，审核规则支持灵活动态维护配置

医院对码管理

提供医院的医保三大目录、医保诊断和手术编码对码管理，支持灵活维护目录版本、数据映射、属性值等信息

医保审核监管

针对药品、耗材、诊疗项目医保三大目录的审核监管，同时对高编高套、低标入院、分解住院、重复开单、超适应症等违规行为进行审核监管。

医保申诉辅助

医保审核结果一键导入生成待申诉清单，对接院内EMR、PACS、病理、LIS等系统数据，根据医保审核规则智能化生成申诉资料，辅助医师精准申诉，最大化避免医院亏损，同时减轻医保人员工作压力

系统亮点_{SYSTEM CHARACTERISTICS}

成功案例

SUCCESS CASES

武汉大学中南医院--扣减分摊及申诉辅助

武汉市第三医院--在院病人监控

在院病人结算前，全面审核。通过病人违规项目及对应违规项目明细数据，实现事中医嘱精准核查，问题医嘱冲减、核销。信息层层下钻，违规项目由汇总可定位到明细。

佛山市妇幼保健院--医保智能审核系统

通过与HIS系统进行接口对接，集成在门诊和住院医生工作站中。提供前置审核功能，限制性用药判定、违规审核，实时将医嘱违规审核结果反馈给医师，事前最大化避免医保违规风险，减少事后干预成本。
前置审核功能支持医师在工作站开处方以及收费登记时实时调用，出现违规即可弹出页面提醒，并展示具体的违规项目及说明，预警不合规的医疗服务行为。