AI医保智能审核及申诉系统

SCHEME INTRODUCTION

方案介绍

智慧医保，数智赋能。系统以大模型技术为突破口，深度融合临床诊疗规范、药学服务标准与医保政策规则，构建动态化、自迭代、强交互的医保智能审核知识体系。通过全链路数据贯通、全场景智能嵌入、全流程风险防控，实现医保监管从“事后追责”向“事前预防”的范式跃迁，助力医保基金监管迈入精准化、智能化、法治化新阶段。

审核流程

REVIEW PROCESS

事前提醒

与HIS、EMR集成，医生开立医嘱时即可对医嘱中超临床规则和超医保规则的医嘱进行实时分析并给予警示，减少或避免医嘱中的不合理用药和违规诊疗行为，从源头降低医院管理成本。

事中管理

对接在院病人医嘱数据进行智能审核和多维综合分析，同时提供分析报告，对事中在院病人医保药品和诊疗项目的疑似违规数量及金额直观展示，满足医院对合理诊疗的监管要求。

事后监管

医保审核结果一键导入生成待申诉清单，对接院内EMR、PACS、病理、LIS等系统数据，根据医保审核规则智能化生成申诉资料，辅助医师精准申诉，最大化避免医院亏损，同时减轻医保人员工作压力。针对终审结果制定院内医保绩效奖金扣减方案，根据扣款发生医嘱的开单科室及执行科室按照不同权重类别分摊，为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。为医院绩效奖金扣减评定提供依据。

功能展示

CONSTRUCTION CONTENT

AI智能应用

利用AI技术，将多模态数据智能解析与规则引擎融合，精准解析病历医嘱等信息，保障审核更高效。

审核规则维护

根据医保政策和医院实际情况，审核规则支持灵活动态维护配置。

医院对码管理

提供医院的医保三大目录、医保诊断和手术编码对码管理，支持灵活维护目录版本、数据映射、属性值等信息。

医保审核监管

针对药品、耗材、诊疗项目医保三大目录的审核监管，同时对高编高套、低标入院、分解住院、重复开单、超适应症等违规行为进行审核监管。

医保申诉辅助

医保审核结果一键导入生成待申诉清单，对接院内EMR、PACS、病理、LIS等系统数据，根据医保审核规则智能化生成申诉资料，辅助医师精准申诉，最大化避免医院亏损，同时减轻医保人员工作压力。

系统亮点_{SYSTEM CHARACTERISTICS}

成功案例

SUCCESS CASES

武汉大学中南医院--扣减分摊及申诉辅助

武汉市第三医院--在院病人监控

在院病人结算前，全面审核。通过病人违规项目及对应违规项目明细数据，实现事中医嘱精准核查，问题医嘱冲减、核销。信息层层下钻，违规项目由汇总可定位到明细。

佛山市妇幼保健院--医保智能审核系统

通过与HIS系统进行接口对接，集成在门诊和住院医生工作站中。提供前置审核功能，限制性用药判定、违规审核，实时将医嘱违规审核结果反馈给医师，事前最大化避免医保违规风险，减少事后干预成本。
前置审核功能支持医师在工作站开处方以及收费登记时实时调用，出现违规即可弹出页面提醒，并展示具体的违规项目及说明，预警不合规的医疗服务行为。